線上評審 當月加分,淮安“特例單議”數(shù)智平臺 賦能醫(yī)保結(jié)算清算
淮安日報訊:“現(xiàn)在醫(yī)保結(jié)算清算全部線上進行,每個環(huán)節(jié)都能在平臺實時溝通反饋,有爭議的也可在平臺上提交證據(jù)進行交流,真是太方便了!比涨埃沂心翅t(yī)療機構(gòu)工作人員對“特例單議”數(shù)智平臺贊不絕口,她表示,只需線上提交病例資料,月度結(jié)算就可看到這部分病例的加分,并及時落實在月結(jié)算和年終清算中。臨床專家也無需集中起來現(xiàn)場評審,只要在開放時間段登錄系統(tǒng)線上評審就可以,不僅提高了結(jié)算清算效率,也提升了工作的幸福感。
以往,涉及特例單議時,醫(yī)療機構(gòu)需要從海量單據(jù)中人工遴選病例進行申報,通過初審后,醫(yī)保中心再組織專家集中現(xiàn)場復(fù)審評審,環(huán)節(jié)多、周期長,不管對于醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保中心還是專家來說工作量都很大。尤其是新冠疫情期間,特例單議現(xiàn)場評審工作無法開展,嚴重影響了醫(yī)保結(jié)算清算進度。
近年來,淮安市精準把脈醫(yī)保結(jié)算清算的堵點、難點、痛點,創(chuàng)新搭建醫(yī)保中心、醫(yī)療機構(gòu)便捷高效的溝通反饋平臺,變“事后現(xiàn)場評議協(xié)商”為“實時網(wǎng)上信息交互”,實現(xiàn)醫(yī)保中心與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算全流程“線上直通”,促進醫(yī)保結(jié)算清算的協(xié)同高效。特別是特例單議全流程線上評審模式,不需要實地抽調(diào)病案、邀請專家線下評審,免去路途、場地成本;不需要在規(guī)定的時間集中評審,解決了專家現(xiàn)場評審集中時間難以統(tǒng)一的問題,節(jié)約了時間成本;不需要醫(yī)療機構(gòu)攜帶病歷至現(xiàn)場,免除了病歷出院的麻煩和風險,也節(jié)約了跑腿成本。線上評審全程無紙質(zhì)材料、無費用開支、不耽擱時間,大大提升了辦事效率,還規(guī)避了主觀影響,全程系統(tǒng)留痕、可追溯,方便調(diào)閱和使用。
記者了解到,該數(shù)智平臺主要分四步完成特例單議,每個環(huán)節(jié)都與醫(yī)療機構(gòu)實時溝通互動:一是推送病例。平臺對可進入“特例單議”的病例進行篩查,將符合“特例單議”的病例由平臺推送至合適的評審醫(yī)療機構(gòu)。二是上傳材料。醫(yī)療機構(gòu)通過平臺上傳對應(yīng)的病歷材料。三是專家評審。組建評審專家?guī),打造信息系統(tǒng)。從專家?guī)熘谐槿∨c當期診斷分類相同或相近專業(yè)的專家,對病例診斷與治療的正確性和合理性、個體差異和疾病嚴重程度等偏差原因進行分析,對病例的診斷、檢查、用藥、治療、收費是否合理進行評審。四是平臺反饋。平臺將評審結(jié)果反饋給相關(guān)醫(yī)療機構(gòu),根據(jù)評審結(jié)果折算成分值,再代入月結(jié)算和年終清算模塊。
“實踐證明,‘特例單議’數(shù)智平臺的創(chuàng)建,有效利用了本地專家資源,構(gòu)建醫(yī)保、醫(yī)院、專家三方高效協(xié)同的商議機制,有力支持了疑難重癥的收治工作,讓醫(yī)療機構(gòu)收治疑難重癥無后顧之憂,激發(fā)支付方式改革發(fā)展新動能。”市醫(yī)保局工作人員說。
■融媒體記者 吳海濤,通 訊 員 劉遠泉
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