淮安日?qǐng)?bào)訊：“現(xiàn)在醫(yī)保結(jié)算清算全部線上進(jìn)行，每個(gè)環(huán)節(jié)都能在平臺(tái)實(shí)時(shí)溝通反饋，有爭(zhēng)議的也可在平臺(tái)上提交證據(jù)進(jìn)行交流，真是太方便了�！比涨�，我市某醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員對(duì)“特例單議”數(shù)智平臺(tái)贊不絕口，她表示，只需線上提交病例資料，月度結(jié)算就可看到這部分病例的加分，并及時(shí)落實(shí)在月結(jié)算和年終清算中。臨床專家也無(wú)需集中起來(lái)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審，只要在開(kāi)放時(shí)間段登錄系統(tǒng)線上評(píng)審就可以，不僅提高了結(jié)算清算效率，也提升了工作的幸福感。

以往，涉及特例單議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要從海量單據(jù)中人工遴選病例進(jìn)行申報(bào)，通過(guò)初審后，醫(yī)保中心再組織專家集中現(xiàn)場(chǎng)復(fù)審評(píng)審，環(huán)節(jié)多、周期長(zhǎng)，不管對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保中心還是專家來(lái)說(shuō)工作量都很大。尤其是新冠疫情期間，特例單議現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審工作無(wú)法開(kāi)展，嚴(yán)重影響了醫(yī)保結(jié)算清算進(jìn)度。

近年來(lái)，淮安市精準(zhǔn)把脈醫(yī)保結(jié)算清算的堵點(diǎn)、難點(diǎn)、痛點(diǎn)，創(chuàng)新搭建醫(yī)保中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)便捷高效的溝通反饋平臺(tái)，變“事后現(xiàn)場(chǎng)評(píng)議協(xié)商”為“實(shí)時(shí)網(wǎng)上信息交互”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算全流程“線上直通”，促進(jìn)醫(yī)保結(jié)算清算的協(xié)同高效。特別是特例單議全流程線上評(píng)審模式，不需要實(shí)地抽調(diào)病案、邀請(qǐng)專家線下評(píng)審，免去路途、場(chǎng)地成本；不需要在規(guī)定的時(shí)間集中評(píng)審，解決了專家現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審集中時(shí)間難以統(tǒng)一的問(wèn)題，節(jié)約了時(shí)間成本；不需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)攜帶病歷至現(xiàn)場(chǎng)，免除了病歷出院的麻煩和風(fēng)險(xiǎn)，也節(jié)約了跑腿成本。線上評(píng)審全程無(wú)紙質(zhì)材料、無(wú)費(fèi)用開(kāi)支、不耽擱時(shí)間，大大提升了辦事效率，還規(guī)避了主觀影響，全程系統(tǒng)留痕、可追溯，方便調(diào)閱和使用。

記者了解到，該數(shù)智平臺(tái)主要分四步完成特例單議，每個(gè)環(huán)節(jié)都與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)溝通互動(dòng)：一是推送病例。平臺(tái)對(duì)可進(jìn)入“特例單議”的病例進(jìn)行篩查，將符合“特例單議”的病例由平臺(tái)推送至合適的評(píng)審醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二是上傳材料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)平臺(tái)上傳對(duì)應(yīng)的病歷材料。三是專家評(píng)審。組建評(píng)審專家?guī)�，打造信息系統(tǒng)。從專家?guī)熘谐槿∨c當(dāng)期診斷分類相同或相近專業(yè)的專家，對(duì)病例診斷與治療的正確性和合理性、個(gè)體差異和疾病嚴(yán)重程度等偏差原因進(jìn)行分析，對(duì)病例的診斷、檢查、用藥、治療、收費(fèi)是否合理進(jìn)行評(píng)審。四是平臺(tái)反饋。平臺(tái)將評(píng)審結(jié)果反饋給相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)評(píng)審結(jié)果折算成分值，再代入月結(jié)算和年終清算模塊。

“實(shí)踐證明，‘特例單議’數(shù)智平臺(tái)的創(chuàng)建，有效利用了本地專家資源，構(gòu)建醫(yī)保、醫(yī)院、專家三方高效協(xié)同的商議機(jī)制，有力支持了疑難重癥的收治工作，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治疑難重癥無(wú)后顧之憂，激發(fā)支付方式改革發(fā)展新動(dòng)能。”市醫(yī)保局工作人員說(shuō)。

■融媒體記者 吳海濤，通 訊 員 劉遠(yuǎn)泉